Analisi Legionella
Angera Varese
Laboratorio Analisi Ambientali


Il ‘problema Legionella pneumophila’
Analisi Legionella - Laboratorio Analisi Ambientali - Angera Varese

Il ‘problema Legionella pneumophila’ va correttamente inquadrato sotto diversi profili, al fine di acquisirne elementi attendibili circa il significato reale che ad esso deve essere riconosciuto.

Profilo legislativo

La specie batterica Legionella pneumophila riconduce inevitabilmente al concetto di ‘rischio biologico’, specificamente introdotto nella legislazione italiana dall’articolo 74 del D. Lgs. n. 626/1994 (1), facendo seguito alla anticipazione contenuta nel D. Lgs. n. 277/1991 (2), dove tuttavia non si andava oltre la semplice e generica definizione riportata all’articolo 3.
Va rilevato al riguardo come il soprarichiamato D. Lgs. n. 626/1994 costituisse il recepimento, peraltro tardivo, di ben otto direttive europee emanate negli anni 1989-1990, a riprova di come lo stesso ‘problema Legionella pneumophila’ non rappresentasse un risvolto confinato entro una dimensione nazionale.
Per il vero, nell’Allegato XI del D. Lgs. n. 626/1994 (‘Elenco degli agenti biologici classificati’) il genere Legionella e la specie Legionella pneumophila venivano semplicemente inseriti tra gli agenti biologici di Gruppo 2 senza alcuna particolare indicazione circa le caratteristiche ed il ruolo che i batteri ad essi riferibili potevano rivestire nella patologia umana.
Trascorsi alcuni anni, il significato di questa tipologia batterica venne delineato con precisione dal documento ‘Linee-guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi’ nell’anno 2000 (3). Grazie a tali linee-guida iniziò a delinearsi la effettiva ‘dimensione’ di ‘problema nel problema rischio biologico’ che a Legionella pneumophila poteva e doveva essere attribuito. Altri documenti, per lo più emanati a livello regionale, si susseguirono negli anni seguenti, contribuendo a fornire un quadro sempre più circostanziato di tale problema.
In particolare, attecchì la progressiva concezione di come una corretta interpretazione del concetto di ‘rischio biologico’ dovesse in realtà trascendere il tradizionale riferimento agli ‘ambienti di lavoro’, ma orientarsi verso una prospettiva più ampia che considerasse adeguatamente non solo gli operatori, ma anche gli utenti ed i frequentatori di determinati ambienti, nei quali questi ultimi risultano presenti in proporzione di gran lunga maggiore e sui quali appare improponibile impostare una qualsivoglia azione quanto meno di informazione dedicata.

Maturò pertanto una diversa consapevolezza circa le modalità più adeguate per inquadrare ed affrontare le varie implicazioni connesse al ‘rischio biologico’: tale consapevolezza trovò un primo risvolto attuativo nella Ordinanza del Comune di Napoli del 6 febbraio 2007 (4)
Tale Ordinanza introdusse il termine di ‘strutture ricettive’ (centri commerciali, stabilimenti stagionali, presidi nosocomiali pubblici e privati, convitti, stabilimenti termali, piscine, palestre, centri sportivi) per le quali impose che si attuassero misure di prevenzione e gestione del rischio da esposizione a Legionella sui sistemi di distribuzione e riscaldamento dell’acqua nonché sugli impianti di condizionamento e trattamento dell’aria.
Altri provvedimenti analoghi si susseguirono, consolidando la accezione di cui sopra, fino alla recente Ordinanza Sindacale del Comune di Rimini del 4 settembre 2017 (5) rivolta ai titolari di strutture turistico recettive, termali, ad uso collettivo, sanitario, socio-sanitario e socio –assistenziale per l’adozione delle misure di controllo del rischio Legionella.

Il documento UNICHIM n. 203/2012 (6) sottolineò poi la rilevanza di tale tipo di strutture, inserendole nel novero degli ambienti di vita e di lavoro (*) nei quali non sussiste la concreta percezione di un possibile contatto con agenti biologici (ad esempio la grande maggioranza degli uffici pubblici, i centri commerciali, i ricoveri per anziani, ecc.) e nei quali la proporzione di utenti o frequentatori supera di gran lunga la ‘componente’ costituita dagli operatori.
Non appare improprio ritenere come soprattutto in questa tipologia di ambienti il rischio riconducibile a Legionella pneumophila assuma contorni quanto mai concreti ed, in gran parte dei casi, non adeguatamente considerati.
La evoluzione legislativa in precedenza richiamata ha comportato un ‘effetto indotto’ di non trascurabile rilevanza: l’opportuno inserimento del ‘problema Legionella pneumophila’ in un contesto di sicurezza alimentare.
E’ noto infatti come la legislazione europea abbia orientato inizialmente la propria attenzione, in questo ambito, attraverso la emanazione delle Direttive n. 397/1989 (riguardante il controllo ufficiale) (7) e n. 43/1993 (relativa all’autocontrollo) (8), verso i risvolti concernenti la igiene dei prodotti destinati alla alimentazione.
Maturò poi negli anni seguenti la percezione di come efficaci azioni di tutela dei consumatori non potessero trovare fondamento unicamente su pur attente ed articolate iniziative di controllo dei prodotti, ma dovessero estendersi anche agli altri fattori in grado di influire in modo non trascurabile su tale obiettivo primario, come eloquentemente approfondito per determinati aspetti dal Regolamento UE n. 1169/2011 (9), entrato integralmente in applicazione in tempi piuttosto recenti (dicembre 2016).
(*) La stretta correlazione tra ‘ambiente di vita’ ed ‘ambiente di lavoro’ venne introdotta dal documento UNICHIM n. 203/2012 sulla base di una duplice constatazione: a) ogni individuo trascorre nel proprio ambiente di lavoro una porzione consistente della vita; b) in buona parte dei casi (ed è proprio la situazione ricorrente con Legionella pneumophila) lo stesso tipo di rischio biologico può concretizzarsi sia in un ambiente di lavoro che in una normale abitazione.

Tra questi, non certo secondario, l’effetto sui consumatori degli ambienti nei quali si espletano le diverse fasi di manipolazione, confezionamento, somministrazione, ecc. dei prodotti. E, considerando il ruolo assunto, nella attuale realtà sociale, dai centri commerciali nella importante fase della distribuzione (e, non di rado, della somministrazione), immediato appare il riscontro circa l’ ‘impatto’ del ‘problema Legionella pneumophila’ in questo contesto.

Profilo microbiologico e patologico. Aspetti generali

Il genere Legionella comprende 61 specie diverse (sottospecie incluse) e circa 70 sierogruppi (10); Legionella pneumophila appare la specie più frequentemente associata ad episodi morbosi a livello umano (A); essa comprende 16 sierogruppi dei quali il sierogruppo I risulta all’origine del 95% degli episodi morbosi conosciuti a livello europeo: tale situazione viene confermata anche dai dati di provenienza nazionale (B).
I batteri riferibili alla specie Legionella pneumophila sono abitualmente presenti negli ambienti acquatici naturali ed artificiali; questi ultimi (impianti idrici, tubature, fontane, piscine, ecc.) possono agire come disseminatori di tali microrganismi, determinando potenziali situazioni di rischio per la salute umana (10; C; D).
La trasmissione all’uomo avviene solitamente per via aerea mediante inalazione, aspirazione o microaspirazione di aerosol contaminato (10) Due sono le forme morbose a cui Legionella pneumophila può dare origine nell’organismo umano:
a) la legionellosi, patologia polmonare di considerevole entità;
b) la febbre di Pontiac, forma patologica molto più attenuata (praticamente una sindrome simil-influenzale).
La legionellosi, come accennato, rappresenta una sindrome morbosa di consistente gravità: ciò è dimostrato dall’elevato tasso di letalità che la contraddistingue (per letalità si intende la proporzione di casi ad esito sfavorevole rispetto al numero totale dei medesimi e, nel caso della legionellosi, si raggiungono valori del 10-15% in popolazioni originariamente in condizioni di salute e di circa il 50% in soggetti ospedalizzati).
I casi fino ad ora registratisi (si ricorda come si tratti in effetti di una specie batterica di identificazione piuttosto recente) hanno tra l’altro evidenziato che non si manifesta una maggiore incidenza della forma morbosa nei soggetti appartenenti alle fasce più deboli di età (bambini ed anziani), come è generale caratteristica delle patologie a carattere infettivo, ma ne siano indifferentemente interessati soggetti adulti in normali condizioni iniziali di salute.

Quanto sopra fornisce una idea abbastanza significativa circa il reale pericolo rappresentato da Legionella pneumophila per organismo umano: pur trattandosi di una tipologia batterica prevalentemente acquicola, i batteri ad essa riconducibili sono in grado di sostenere eventi morbosi ad elevata letalità nell’organismo umano.
Sotto un profilo microbiologico, valutando le caratteristiche metaboliche della specie batterica, va segnalata una certa termofilia (caratteristica anche questa non tipica dei microrganismi ambientali) che rende l’acqua calda un veicolo particolarmente pericoloso per l’uomo.
La letteratura specializzata ha poi già da tempo segnalato la presenza, nelle cellule di Legionella pneumophila, di plasmidi extra-nucleari (E) il cui DNA è in grado di conferire alle cellule ospitanti anche caratteristiche non proprie della specie in questione.
I punti in precedenza riportati delineano pertanto una specie batterica contraddistinta da alcune sostanziali atipicità.

Profilo microbiologico. Aspetti analitici

Le atipicità proprie dei batteri riconducibili alla specie Legionella pneumophila inducono inevitabili effetti sui risvolti analitici.
Le difficoltà appaiono ragionevolmente ascrivibili a diverse motivazioni:
a) le peculiarità dei microrganismi in questione;
b) i metodi di prova solitamente applicati per le relative determinazioni;
c) le difficoltà operative manifestate dalle strutture analitiche.

Peculiarità dei microrganismi

Le caratteristiche per certi versi singolari dei batteri riferibili alla specie Legionella pneumophila si riflettono sugli aspetti prettamente analitici, rendendo la relativa ricerca, in particolare sui campioni di acqua, piuttosto problematica.
Non di rado tali campioni sono caratterizzati da una flora microbica concomitante abbondante ed eterogenea che ‘maschera’ la eventuale presenza di Legionella pneumophila.
Tali condizioni di difficoltà analitiche appaiono in grado di condurre con una certa frequenza a risultati sottostimati rispetto alle effettive cariche batteriche presenti nei campioni oggetto di valutazione, che talvolta configurano veri e propri falsi negativi.

Metodi di prova

I metodi di più largo utilizzo per la ricerca di Legionella pneumophila seguono criteri tradizionali di tipo colturale che richiedono tempi prolungati, dell’ordine di diversi giorni, per pervenire al risultato.
Tali metodi appaiono inoltre spesso condizionati dalla presenza, nei campioni oggetto di valutazione, di una non trascurabile flora concomitante.
Le stesse norme tecniche vigenti, quali la recente UNI EN ISO 11731:2017 (11) non contribuiscono a fornire chiarezza su punti cruciali del procedimento analitico.
La UNI EN ISO 11731:2017, pur rappresentando il riferimento normativo più recente, codifica la ricerca di microrganismi riferibili al genere Legionella, trascurando l’aspetto non certo secondario della individuazione della specie Legionella pneumophila nonostante lo specifico interesse di quest’ultima per la patologia umana, come in precedenza riportato.

Difficoltà operative manifestate dai laboratori interessati

Al fine di una corretta interpretazione delle cause all’origine delle incertezze operative delle strutture analitiche impegnate in questa tipologia di determinazioni non deve essere trascurato un risvolto che non appare improprio definire economico-sociale.
E’ noto come, nel nostro Paese, da tempo ormai l’ambito clinico risenta di una consistente ‘crisi’ che non ha risparmiato, in particolare nelle regioni meridionali, il settore analitico.
In tali regioni, soprattutto negli anni Ottanta, aveva trovato notevole sviluppo il comparto privato, che tra l’altro si giovava della insufficienza funzionale delle strutture pubbliche, e della conseguente sfiducia degli utenti nei confronti delle medesime.
Sorsero quindi innumerevoli laboratori privati di analisi, in numero anche verosimilmente maggiore rispetto alle reali esigenze delle popolazioni servite, sfruttando disposizioni di legge alquanto permissive ai riguardo.
Subentrato il periodo di crisi economica, in particolare per le strutture di più limitate dimensioni si configurò progressivamente un vero e proprio problema di sopravvivenza, favorito dai ritardi nei pagamenti dovuti dalle stesse aziende sanitarie (non di rado necessariamente forzati attraverso decreti ingiuntivi emanati dai tribunali competenti, ma inevitabilmente ottenuti con ritardi consistenti rispetto ai termini stabiliti).
Non poche di tali strutture analitiche orientarono pertanto le loro attività verso i settori della sicurezza alimentare o delle valutazioni ambientali, caratterizzate peraltro da criteri di lavoro e da risvolti tecnici del tutto divergenti rispetto alla clinica analitica.

Da ciò originarono inevitabilmente difficoltà operative i cui effetti appaiono evidenziati dall’ottenimento di risultati insoddisfacenti e talvolta ben lontani da una congruità tecnica accettabile.

RIFERIMENTI LEGISLATIVI

1) D.Lgs. n. 626/1994 ‘Attuazione delle direttive 89/391/CEE, 89/654/CEE, 89/655/CEE, 89/656/CEE, 90/269/CEE, 90/270/CEE, 90/394/CEE e 90/679/CEE riguardanti il miglioramento della sicurezza e della salute dei lavoratori sul luogo di lavoro’. Gazzetta Ufficiale 12 novembre 1994, Suppl. Ord. n. 265.
2) D.Lgs. n. 277/1991 ‘Attuazione delle direttive 80/1107/CEE,82/605/CEE, 83/477/CEE, 86/188/CEE e 88/642/CEE in materia di protezione dei lavoratori contro i rischi derivanti da esposizione ad agenti chimici, fisici e biologici durante il lavoro’. Gazzetta Ufficiale 27 agosto 1991, Suppl. Ord. n. 200.
3) ‘Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi’, Gazzetta Ufficiale n. 103 del 5 maggio 2000.
4) Comune di Napoli, Ordinanza Sindacale n. 224 del 6 febbraio 2007, Servizio Tutela della Salute, ‘Attuazione delle misure di prevenzione e gestione del rischio da esposizione a Legionella sui sistemi di accumulo e distribuzione, di riscaldamento di acqua e di condizionamento e trattamento dell’aria con presenza di torri di raffreddamento/condensatori evaporativi, relativamente alle strutture turistico-ricettive e ricreative, grossi centri commerciali, stabilimenti stagionali, presidi nosocomiali pubblici e privati, convitti, stabilimenti termali, saune ed affini, piscine, palestre, centri sportivi operanti nella città di Napoli’.
5) Comune di Rimini, Ordinanza Sindacale del 4 settembre 2017, prot. 0218059/2017 rivolta ai titolari di strutture turistico recettive, termali, ad uso collettivo, sanitario, socio-sanitario e socio –assistenziale per l’adozione delle misure di controllo del rischio legionella previste dalle Linee Guida Regionali approvate dalla Regione Emilia-Romagna con Delibera di G.R. n. 828 del 12/06/2017.
6) Manuale UNICHIM n. 203/2012 ‘Rischio biologico in ambienti ‘indoor’. Inquadramento della problematica e strategia di controllo e prevenzione’.
7) Direttiva n. 89/397/CEE del Consiglio, del 14 giugno 1989, relativa al controllo ufficiale dei prodotti alimentari. Gazzetta Ufficiale delle Comunità Europee, n. L186, 1989.
8) Direttiva n. 93/43/CEE del Consiglio del 14 giugno 1993 sull’igiene dei prodotti alimentari. Gazzetta Ufficiale delle Comunità Europee, n. L175, 1993.
9) Regolamento (UE) n. 1169/2011 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 25 ottobre 2011 relativo alla fornitura di informazioni sugli alimenti ai consumatori ….omissis ……. Gazzetta Ufficiale della Unione Europea n. L304, 2011.
10) ‘Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi’, Conferenza Permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le province autonome di Trento e Bolzano, Rep. Atti n. 79/CSR del 7 maggio 2015.
11) Norma UNI EN ISO 11731:2017 ‘Qualità dell’acqua. Conteggio di Legionella’

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

A) Fields B.S., Benson R.F. and Besser R.E., ‘Legionella and legionnaires’ disease: 25 years of investigation’ Clin. Microbiol. Rev., 15, 506-526, 2002.
B) Fontana S., Scaturro M., Rota M.C., Caporali M.G., Ricci M.L., ‘Molecular typing of Legionella pneumophila serogroup I clinical strains isolated in Italy’ Int. J. Med. Microbiol., 304, 597-602, 2014.
C) Declerck P., Behets J. and Ollevier F., ‘Detection of Legionella spp. And some of their amoeba hosts in floating biofilms from anthropogenic and natural aquatic environments’ Water Res., 41, 3159-3167, 2007.
D) Fliermans C.B., Cherry W.B., Orrison L.H., Smith S.J., Tison D.L. and Pope D.H., ‘Ecological distribution of Legionella pneumophila’ Appl. Environ. Microbiol., 41, 9-16, 1981.
E) Maher W.E., Plouffe J.F. and Para M.F. ‘Plasmid profiles of clinical and environmental Isolates of Legionella pneumophila Serogroup 1’ Journal of Clinical Microbiology, 32, 76-77, 1983.

A cura di:
Dr. Riccardo Dal Molin - Dr. Fiorenzo Pastoni